OVV: fenollekkage Westlake Rotterdam door gemiste signalen bij opstarten

Bij Westlake Epoxy op de Vondelingenplaat in Rotterdam lekte in november 2024 bijna 28 ton fenol uit een defecte afsluiter. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) concludeert dat de fenollekkage het gevolg was van een reeks gemiste signalen tijdens het opstarten na een onderhoudsstop van 53 dagen. Niemand raakte gewond, maar het voorval roept vragen op over informatieoverdracht en veiligheidscultuur in de procesindustrie.

Vijf dagen problemen voorafgaand aan de fenollekkage

De BPA-fabriek van Westlake Epoxy B.V. op de Vondelingenplaat had 53 dagen stilgelegen voor onderhoudswerkzaamheden in andere delen van het complex. BPA, oftewel bisfenol A, is een grondstof voor uiteenlopende kunststoffen die onder meer worden verwerkt in bouwmaterialen, elektronica en verpakkingen. De productie vindt plaats door fenol en aceton bij verhoogde temperatuur te laten reageren.

Op vrijdag 15 november 2024 begon de nachtploeg met het opstarten van destillatietoren C2005. Dat proces verliep van begin af aan moeizaam. Pompen weigerden, afsluiters lieten zich niet bedienen, en de fenolstroom kwam maar niet op gang. De operators vermoedden dat gestold fenol de oorzaak was. Dat leek logisch: fenol heeft een smeltpunt van circa 41 graden Celsius en stolt dus al bij kamertemperatuur.

De ploegen richtten hun aandacht op het opwarmen van het leidingwerk via de tracing, het verwarmingssysteem dat is aangebracht op leidingen en appendages om de inhoud op temperatuur te houden. Meermaals controleerden operators de tracing en de condensaatpotten, maar er werden telkens geen afwijkingen gevonden. Temperaturen liepen op tot ruim 180 graden Celsius. Toch bleven de pompen en afsluiters vastzitten.

Wat de medewerkers niet wisten, was dat de werkelijke blokkade bestond uit keramisch materiaal. Tijdens de 53 dagen stilstand waren brokstukken van een porseleinpakket, dat normaal gesproken door de fenolstroom wordt meegevoerd en aan het eind van het proces uitgefilterd, naar de laagste punten van de procesindustrie-installatie gezakt. Daar hadden ze zich in het stollende fenol ingekapseld. De afsluiter in kwestie was bovendien enigszins ondersteboven gemonteerd(!), waardoor het topdeksel het laagste punt vormde en extra gevoelig was voor ophoping van materiaal.

Drukgolven veroorzaakten schade aan de pakking

Omdat de fenolstroom niet op gang kwam, raakte destillatietoren C2005 steeds voller. Fenol bleef toestromen vanuit toren C2004, terwijl de recirculatie geblokkeerd was. In de tussentijd liep de hoeveelheid fenol in het systeem op tot 27,8 ton, terwijl voor een normale opstart slechts twee ton voldoende zou zijn geweest. Om het stijgende niveau tegen te gaan, verlaagden operators de druk in het vat. Die handeling was geen onderdeel van de officiële opstartprocedure.

De drukverlaging had een onverwacht en gevaarlijk effect. Bij de heersende opstarttemperatuur van circa 130 graden lag de vloeistoftemperatuur plotseling boven het verlaagde kookpunt. Fenol begon deels te verdampen. Waar de gevormde damp in contact kwam met koelere oppervlakken of koeler fenol, condenseerde de damp abrupt. Het instorten van dampbellen veroorzaakte korte, hevige drukstoten, vergelijkbaar met waterslag. Werknemers hoorden knallen in de fabriek. Een werknemer maakte er een filmpje van dat met enkele ploegen gedeeld werd, maar dit was – bijzonder genoeg – voor geen van de ploegen reden om het opstarten te stoppen.

De geregistreerde piekdrukken bleven volgens de procesmetingen binnen de ontwerpparameters en onder de alarmeringsgrenzen. Maar de zeer kortdurende, lokaal sterke drukstoten belastten componenten die al een zwakke plek hadden. In dit geval was dat de pakking van afsluiter CA. Operators varieerden soms met de druk als het systeem „vast” leek te zitten, een praktijk uit het dagelijks bedrijf die tijdens een opstart niet nodig zou moeten zijn.

Assemblagefout uit 2014 bleek doorslaggevend

Na het voorval liet Westlake de defecte afsluiter onderzoeken door een extern analysebureau. Het bleek dat een van de acht bouten waarmee het topdeksel op afsluiter CA was gemonteerd, plastisch vervormd was. Dat wees op een assemblagefout tijdens de montage door een externe partij in 2014. De afsluiter functioneerde daardoor al tien jaar met een verzwakte constructie, zonder dat iemand dat wist. Het is gebruikelijk dat bedrijven externe specialistische partijen inhuren om installatieonderdelen te produceren, te monteren en te laten certificeren.

De drukgolven tijdens het moeizame opstarten in november 2024 verzwakten de pakking verder, tot deze het uiteindelijk begaf. Op 20 november om twee uur ’s nachts ontdekte de nachtploeg de fenollekkage bij afsluiter CA. De fabriek ging onmiddelijk stil en de hulpdiensten kwamen ter plaatse. De brandweer plaatste waterschermen om vrijkomende dampen neer te slaan.

Omdat de afsluiters CA en CB en de bodemafsluiter van buffervat V2016 allemaal geblokkeerd waren door het keramisch materiaal, kon de hoeveelheid fenol in het systeem niet worden ingeblokt. Destillatietoren C2005 had bovendien geen bodemafsluiter. Het bedrijf besloot geen personeel in te zetten om de fenollekkage handmatig te stoppen, omdat verwarmd fenol, zelfs met volledige beschermende kleding en ademluchtmaskers, extreem gevaarlijk is voor de huid. Fenol veroorzaakt al bij kort contact ernstige chemische brandwonden.

Opvangsysteem voorkwam milieuschade

De 27,8 ton fenol die vrijkwam, stroomde in een vloeistofdicht bassin dat onder de fabriek was aangebracht. Een gespecialiseerd bedrijf zoog de stof vervolgens op met vacuümwagens en voerde het af voor verwerking binnen de procesinstallatie. Er kwam geen fenol buiten de terreingrenzen terecht. Dat het bedrijf beschikte over een dergelijk opvangsysteem voorkwam wat anders bij een fenollekkage van deze omvang een aanzienlijk milieuincident had kunnen zijn.

Wel ontsnapte fenoldamp, die door de brandweer met blusmonitoren en waterschermen zo veel mogelijk op het terrein neergeslagen werd. De penetrante geur trok over de Petroleumweg en het industriegebied Vondelingenplaat. Beide wegen gingen uit voorzorg dicht. De meldkamer van de DCMR Milieudienst Rijnmond ontving in totaal twaalf stankklachten uit Hoogvliet, Poortugaal en Vlaardingen.

De Adviseur Gevaarlijke Stoffen van de brandweer mat op het terrein geen gevaarlijk verhoogde concentraties. Niemand kwam in contact met het vrijgekomen fenol. Op 21 november rond het middaguur stopte de lekkage nadat destillatietoren C2005 en buffervat V2016 volledig waren leeggelopen. De Onderzoeksraad noemt de keuze van Westlake om persoonsveiligheid boven volumebeperking te stellen proportioneel. Het feit dat de fenollekkage uiteindelijk 34 uur duurde voordat het systeem vanzelf leeg was, geeft wel de omvang van het probleem aan.

Gebrekkige overdracht tussen ploegen bij de fenollekkage

De Onderzoeksraad wijst op een patroon van tunnelvisie en gebrekkige communicatie als achterliggende factoren. Gedurende de vijf dagen van mislukte opstartpogingen waren er meerdere signalen dat de situatie afweek van een normale opstart:

• De tracing en condensaatpotten bleken keer op keer in orde.
• De pompen bleven onbedienbaar.
• Medewerkers hoorden knallen.
• De temperatuur in het systeem lag ver boven de smelttemperatuur van pure fenol.
• Er zat bijna 28 ton fenol in het systeem, terwijl twee ton voldoende zou zijn geweest.
• En het opstarten duurde veel langer dan wat als normaal gold.

Geen van deze signalen, niet afzonderlijk en niet in samenhang, leidde ertoe dat operators of managers onderzochten wat er werkelijk aan de hand was of het opstarten onderbraken. Meerdere ploegen werkten na elkaar aan hetzelfde probleem, maar de handelingen die eerder waren uitgevoerd, waren niet vastgelegd en niet overgedragen. Daardoor wisten opeenvolgende teams niet welke stappen al waren ondernomen en herhaalden ze dezelfde acties.

De operators hadden bovendien maar één doel voor ogen: het fenol opwarmen zodat de fenolstroom op gang zou komen. Die focus was begrijpelijk, omdat er voorafgaand aan het opstarten geen werkzaamheden aan dit specifieke fabrieksdeel hadden plaatsgevonden. Er was, in de ogen van de medewerkers, geen reden om aan iets anders te denken dan afgekoeld fenol. Het opstarten van de C2005 gold intern als een eenvoudig karwei.

Wat dit voorval betekent voor de Nederlandse procesindustrie

Het OVV-rapport legt een patroon bloot dat breder relevant is dan alleen deze ene fabriek. Na een langdurige stilstand kunnen oneigenlijke materialen, zoals keramische brokstukken, zakken naar de laagste punten in een installatie. Bij het ontwerp van de Westlake-fabriek was wél rekening gehouden met keramisch materiaal in de leidingen, gezien de aanwezige filters. Maar niemand had bedacht dat het materiaal zich tijdens stilstand juist zou ophopen op plekken die bij de opstart problemen veroorzaken, zoals afsluiters en pompen.

De Nederlandse Arbeidsinspectie classificeerde het voorval als een zwaar ongeval volgens de Seveso III-richtlijn. De drempelwaarde voor kennisgeving van een zwaar ongeval ligt voor fenol bij tien ton, oftewel vijf procent van tweehonderd ton. Met 27,8 ton zat dit voorval daar ruim boven. Zowel de DCMR als het Openbaar Ministerie startten een eigen onderzoek. Het OM besloot lopende het traject het strafrechtelijk onderzoek om te zetten naar bestuursrecht.

Op 17 juni 2025 maakte Westlake bekend de fabrieken op de Vondelingenplaat te sluiten vanwege „de aanhoudende verslechtering van de zaken in Europa”. Daarmee verdwijnen circa 230 banen. De fenollekkage van november 2024 speelde volgens het bedrijf geen rol bij dat besluit, maar het OVV-rapport verscheen pas in eind mei 2026, ruim na de aankondiging van de sluiting. De eerste fabrieken op deze locatie dateren uit de jaren vijftig, het specifieke fabrieksdeel waar de emissie plaatsvond stamt uit de jaren zeventig.

Voor de bredere chemiesector in het Rotterdamse havengebied is het rapport een herinnering aan de risico’s van opstartprocessen na onderhoudsstops. Informatieverlies tussen ploegwisselingen, het ontbreken van structurele vastlegging van acties, en de neiging om af te gaan op de meest voor de hand liggende verklaring: het zijn patronen die niet uniek zijn voor Westlake. De Onderzoeksraad deed in dit beperkte onderzoek geen aanbevelingen, maar de les is helder: signalen dat een opstart afwijkt van het verwachtte patroon verdienen actieve aandacht, niet de aanname dat het vanzelf wel goed komt.