Ernstige ongevallen met machines

Ongevallen met machines komen bij allerlei bedrijven voor. Jaarlijks worden hier door de Nederlandse Arbeids Inspectie (NLA) cijfers over gepubliceerd. Vaak zijn het ook nog eens ernstige ongevallen (amputaties van lichaamsdelen) of dood. De oorzaak van de meeste ongevallen (311 volgens de Arbeidsongevallen monitor 2020) met onveilige machines zijn contact met draaiende delen waarbij er in 40% van de ongevallen (124 ongevallen) sprake was van ongevallen bij schoonmaak- en onderhoudswerkzaamheden door niet goed veilig gestelde machines. Die 40% betekent dat 60% van de ongevallen ontstaan zijn tijdens het operationele gebruik van de machine (187 ongevallen). Oorzaken van de ongevallen: onvoldoende of niet aanwezige afschermingen, onvoldoende of manipuleerbare veiligheidsschakelaars, slecht ontworpen veiligheids- en noodstopcircuits, het niet kunnen veilig stellen van de machine om technische redenen, onveilig gedrag, onbekendheid met de machine door te weinig instructies en een onduidelijke LOTOTO procedure.

Over het niet kunnen veilig stellen van de machine door technische gebreken heb ik eerder al een artikel geschreven (LOTO een uitdaging). Bij ongevalsonderzoeken moet de daadwerkelijke oorzaak van het ongeval boven water komen. Mijn ervaring is dat er dan maar twee mogelijke hoofdoorzaken zijn: gebrekkige machineveiligheid of onveilig gedrag van een medewerker. Hierbij ben ik van mening dat men altijd eerst naar de mogelijke technische oorzaken moet kijken. Want ongevallen door een gebrekkige machineveiligheid van de machine(s) zijn de verantwoording van de werkgever (hoofdstuk 7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit _ een machine is ook een arbeidsmiddel) en zijn niet te wijten aan onveilig gedrag van een medewerker.

Om de veiligheid van een machine op een goede manier te checken is meer technische kennis voor nodig dan alleen maar het kijken of er wel of niet een afscherming is. Men zal alle machineveiligheid technische aspecten moeten controleren. En als dan blijkt dat de machineveiligheid technisch helemaal in orde is dat moeten we ook nog even kijken of de medewerker wel voldoende is geïnstrueerd en of deze instructies en procedures wel compleet en begrijpelijk waren. Hebben we deze stappen doorlopen hebben dan zouden we pas mogen kijken naar het mogelijke onveilig gedrag van de medewerker.

Te vaak hoor ik de conclusie dat er sprake was van onveilig gedrag van de medewerker. En dat de werk-, bedienings- en veiligheidsinstructies en LOTO(TO) procedure dik in orde zijn. Natuurlijk met de vermelding dat machines technisch in orde zijn. Men kijkt dan vreemd op als ik, na controle van de beschikbare en instructies en procedures, zeg dat ik deze moeilijk kan begrijpen en onduidelijk vindt. Waarschijnlijk twijfelt men dan gelijk aan mijn verstandelijke capaciteiten. Als ik daarna bij een inspectie van de machine allerlei opmerkingen plaats over risico’s die onvoldoende of niet beveiligd zijn of veiligheidscircuits die gemanipuleerd zijn, worden hun twijfels aan mijn competentie bevestigd. Hoe kan iemand met meer dan 30 jaar ervaring als Senior Machinespecialist zo dom zijn? Gelukkig kom ik ook andere bedrijven tegen die mijn opmerkingen gelukkig serieus nemen.

In dit artikel wil ik verder in gaan op de twee mogelijke oorzaken van de ernstige ongevallen met machines.

Gebrekkige machineveiligheid

In de praktijk kom ik nog steeds (veel) onveilige machines tegen waar qua technische veiligheid zeker veel verbeteringen mogelijk zijn. Dit geldt voor zowel nieuwe als oude machines. En neem van mij aan dat we in Nederland nogal wat van dit soort machines hebben. Bij nieuwe machines vaak omdat de machines door de fabrikant onveilig geleverd zijn. Maar hierbij moeten we niet vergeten dat de werkgever deze onveilige machine geaccepteerd heeft en daarna aan zijn medewerkers ter beschikking heeft gesteld. Dit is ook de reden dat ik altijd adviseer om bij een afname van de machine ook een veiligheid technische afname mee te nemen. Zelfs anno 2024 vind ik diverse kleine en grote gebreken bij de nieuw geleverde machines. Controle is daarom een must.

Bij oude machines is er vaak sprake van veiligheid technische roofbouw. Verwijderde en niet teruggeplaatste afschermkappen, beschadigde afschermkappen, niet beveiligde afschermkappen die heel makkelijk geopend kunnen worden, overbrugde of verwijderde veiligheidsschakelaars en verkeerde of verouderde veiligheidscircuits.  We moeten hierbij niet vergeten dat er in Nederland nog veel machines zijn van voor 1995 (Eerste Machinerichtlijn). Als een machine onveilig is dan moet gezocht worden naar technische oplossingen. Hier moet volgens de Machinerichtlijn 2006/42/EG Bijlage I eis 1.1.2.b. een hiërarchisch stappenplan gevolgd worden. Stap 1 van de veiligheidsaanpak: het ontwerpen van een veilige machine is dan bij een oude machine een gepasseerd station. De verantwoording van deze stap ligt altijd bij de fabrikant. Zou onderdeel moeten zijn van het ontwerp.

Bij oude machines moeten we starten bij stap 2 van de veiligheidsaanpak: het bedenken van technische oplossingen (mechanische en elektrische). Deze zijn dan vaak wel mogelijk en adequaat. Aan het bedenken van veiligheidsoplossingen moet een goede analyse van de risico’s ten grondslag liggen. Jammer genoeg ontbreekt het vaak daaraan.

Nadat de risico’s in kaart gebracht zijn moeten er veiligheidsoplossingen bedacht worden. Deze kunnen bestaan uit betere afschermkappen, gebiedsafschermingen, lichtschermen, veiligheidsschakelaars op kappen, etc. We hebben nogal wat technische mogelijkheden. Maar we moeten bij deze technische oplossingen ook de realiteit niet uit het oog verliezen dat we voor bepaalde risico’s geen veiligheidsoplossingen kunnen bedenken omdat dan de goede werking van de machine in gevaar komt. We spreken dan over het moeten aanvaarden van restrisico’s. Op dat moment moeten we terugvallen naar stap 3 van de veiligheidsaanpak: informeren en instrueren van de gebruiker. Ervaring leert dat ook daar het nogal aan schort. Onvolledige gebruiksaanwijzingen bij nieuwe machines en te weinig werk-, bedienings- en veiligheidsinstructies bij in gebruik zijn machines zijn heel normaal. Goede informatieverstrekking is bij sommige werkgevers een ondergeschoven kindje. Laten we dan al helemaal niet praten over het geven van praktijk gericht trainingen. Terwijl dit wel een wettelijke verantwoordelijkheid is voor de werkgever (Arbeidsomstandighedenwet artikel 8).

Op grond van mijn jarenlange ervaring durf ik te stellen dat er bijna altijd restrisico’s bij een machine zijn. Er bestaan geen 100% veilige machines. Er zijn altijd risico’s die inherent zijn aan de werking van de machine en die we niet kunnen reduceren. Op zich is dat geen onoverkomelijk issue. Neem bijvoorbeeld een cirkelzaagmachine waarbij het materiaal met de hand wordt toegevoerd. We hebben bij deze machine te maken met een “bloot deel” van de zaag omdat we anders geen materiaal kunnen zagen. Hoe groter de, te zagen, delen hoe groter dit “blote deel” van de zaag zal zijn. Voldoende afscherming is niet 100% mogelijk. We zijn dan afhankelijk van de ervaring, deskundigheid en het bij de les zijn van de bediener. Gebruikt hij in de nabijheid van de zaag wel of niet een duwhoutje, zorgt hij ervoor dat hij met zijn handen ver genoeg van de draaiende zaag weg blijft, heeft hij voldoende instructies en training gehad en is hij bekend met de gevaren van de cirkelzaagmachine? Of is hij soms roekeloos of denkt hij dat de jarenlange ervaring en routine hem zal beschermen tegen een mogelijke amputatie. Bij elk bedrijf waar hout verwerkt kom je ervaringsdeskundigen tegen die exact kunnen vertellen en kunnen laten zien wat er kan gebeuren als je even niet goed oplet. Ze zijn meestal snel herkenbaar.

Nu zal de cirkelzaagmachine (hand- of tafeluitvoering) voor iedereen een zeer duidelijk voorbeeld. Maar zo kan ik ook metaalbewerkingsmachines als een draaibank of freesbank noemen. Maar van risico’s bij omvangrijke productielijnen waar niet alle gevaren afgeschermd kunnen worden. Soms moeten we ook daar vertrouwen op de deskundigheid van de medewerkers. Best moeilijk als veiligheidskundige. In de praktijk heb ik geleerd dat de medewerkers vaak veel meer over de machine en de mogelijke gevaren weten. Ik kon altijd heel veel van hen leren als ik een risicoanalyse van hun machine moest maken. Zij wisten me vaak ook heel snel te vertellen dat bepaalde risico’s inherent waren aan de machine of productielijn en dat we die absoluut niet konden en mochten beveiligen. Nu heb ik door ervaring ook geleerd dat je die informatie soms ook met een korreltje zout moet nemen. Vaak konden we in goed overleg wel een creatieve veiligheidsoplossing bedenken. Maar soms hadden zij ook gelijk en moesten we een bepaald risico accepteren. In dat soort situaties zijn juiste en volledige werk- en veiligheidsinstructies en de juiste veiligheidspictogrammen zeer noodzakelijk.

Onveilig gedrag

Maar we kunnen ook niet alleen vertrouwen op de veiligheidstechniek. Want onveilig gedrag komt ook voor bij bedrijven. Als we het kort door de bocht benaderen dan zijn er twee groepen medewerkers die meestal onveilig gedrag vertonen. Vaak zijn dit de jeugdige medewerkers die roekeloos en onervaren zijn. Zij zien geen gevaren. Maar ook de oudere medewerkers die veel werkzaamheden op basis van routine uitvoeren. Uit onderzoeken blijkt dat bij deze beide groepen bedrijfsongevallen meer voor komen. In de praktijk horen we dan vaak dat ze zich niet aan de veiligheidsvoorschriften gehouden hebben. Zou een oorzaak kunnen zijn. Maar begin, zoals ik al aangegeven heb, met je af te vragen of er misschien onduidelijke instructies, regels en procedures zijn. Zijn die er wel en zijn ze duidelijk kijk dan ook of de medewerkers goed geschoold en getraind zijn. Met andere woorden: kijk altijd of zij voldoende geïnformeerd zijn.

Als alles goed in orde is kan er inderdaad ook sprake zijn van onveilig gedrag. Het is een gegeven dat bij ‘effe vlug’ handelingen (even snel iets oplossen om te voorkomen dat er een storing of stilstand van de machine ontstaat) er een grotere kans is dat het mis gaat. Denk hierbij ook aan het toepassen van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Even een voorbeeld: een gelaatscherm en handschoenen zijn verplicht bij het vullen van een vat van de machine met een hete vloeistof die kan spatten. Maar de vulactie is te laat, dus men moet het effe snel doen want anders is er sprake van een afkeurproduct. Gevolg brandwonden door de spattende vloeistof. Of bij een lijmbak met opbrengwalsen is er een vuilophoping die kan zorgen voor een afkeur van het gemaakte materiaal. Even snel de vuilophoping bij een draaiende opbrengwalsen met de hand verwijderen. Jammer dat die draaiende opbrengwalsen te dicht in de buurt zitten en ook nog eens te snel draaien. Men wordt in de walsen getrokken (contact met draaiende delen). Veel ernstigere gevolgen dan een klein beetje afvalmateriaal.

Laten we ons dan wel afvragen wat er in het koppie van de medewerker zit als er steeds geroepen wordt dat er geen sprake van kwaliteitsproblemen en afkeur mag zijn. Ik kan me dan ook heel goed voorstellen dat dit soort correctieve acties aan de orde van de dag zijn. Niet alleen het slachtoffer heeft het zo gedaan, iedereen doet het zo. Het management geeft signalen af die onveilig werken in de hand werken. Zo zou ik allerlei kleine goedbedoelde handelingen kunnen noemen die dagelijks in de praktijk gebeuren. Gelukkig gaat het 99 keer goed. Och, jammer van die ene keer.

Voorgaand voorbeeld van onveilig gedrag heeft dan als oorzaak de bedrijfscultuur. Onveilig gedrag veroorzaakt door een bedrijfscultuur komt niet alleen bij productiebedrijven (met het gebruik van machines) voor. Misschien kan ik nog beter toelichten door ook het werken op hoogte te noemen. Soms zie ik bij het bouwen van een bedrijfshal medewerkers over spanten en gordingen lopen. Een hoogwerker is wel gebruikt maar men is uit het bakje op het spant geklommen. Gevaarlijk werken op hoogte. Men denkt schijnbaar dat de zwaartekracht op hen geen vat heeft. Toch blijkt altijd weer dat Newton gelijk had.

Dit onveilig werken op hoogte komt ook veel voor bij het plaatsen van zonnepanelen. De cijfers over ongevallen in deze branche liegen er niet om. Wat is dan meestal de oorzaak: onveilig gedrag van de uitvoerende medewerkers of het zo goedkoop mogelijk willen uitvoeren van de klus door de werkgever. Ik denk persoonlijk dit laatste zeker omdat allerlei mogelijke veiligheidsvoorzieningen, die andere bedrijven wel gebruiken, bij hen niet aanwezig zijn. Natuurlijk heeft de werknemer zelf ook een verantwoording en moet hij onveilige situaties vermijden, melden of zelfs stoppen met de werkzaamheden. Dit is ook duidelijk vastgelegd in de Arbeidsomstandighedenwetgeving. Maar welke werknemer doet dat in de praktijk?

Laten we dus bij een ongeval niet te gauw concluderen dat er sprake was van onveilig gedrag van de medewerker.